慢性心衰的诊断和治疗，最新NICE指南这样说！
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近年来，心衰的治疗理念发生了重大转变，各国纷纷出台新的指南来指导临床实践。9月12日，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）的官方网站发布了新版《成人慢性心力衰竭诊断和管理指南》（NG.106）。
详细询问病史，并进行辅助检查，已确定是否存在心力衰竭；疑似心衰的患者需要检测NT-proBNP。经胸超声心动图检查可以除外重要的瓣膜病，评估（左）心室的收缩（和舒张）功能，并检测心内分流。
NT-proBNP水平非常高的患者预后不佳，疑似心衰、NT-proBNP＞2,000 ng/L（236 pmol/L）的患者，应在2周内进行专家评估并行经胸超声心动图检查。疑似心衰、NT-proBNP在400～2,000 ng/L（47～236 pmol/L）的患者，应在6周内进行专家评估并行经胸超声心动图检查。
NT-proBNP低于400 ng/L（47 pmol/L）的未经治疗者，不太可能诊断为心力衰竭；血清利钠肽水平不能区分射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）和射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）。
NT-proBNP低于400 ng/L的患者，应考虑其他引起心衰症状的病因；如果仍然担心这些症状与心力衰竭相关，可请心衰亚专科的医生会诊。
肥胖、使用利尿剂/ACEI/β受体阻滞剂/ARB/MRA，可降低血清利钠肽水平；其他引起血清利钠肽水平升高的原因包括：年龄超过70岁，左心室肥厚，缺血，心动过速，右心室超负荷，低氧血症（包括肺栓塞），肾功能不全（eGFR＜60 ml/min/ 1.73m2），脓毒症，慢性阻塞性肺疾病，糖尿病，肝硬化。
在确定心力衰竭诊断时，需要评估其严重程度、病因、诱因、心功能不全的类型以及可纠正的原因。
ACEI和β受体阻滞剂是HFrEF的一线治疗。
1．ACEI类药物
以低剂量开始ACEI治疗，并以较短的间隔（例如，每2周）向上滴定，直至达到目标或最大耐受剂量。
在开始ACEI治疗之前和之后1～2周以及每次增加剂量后，测量血清钠和钾，并评估肾功能。在每次增加剂量之前和之后，需测量血压。达到目标或最大耐受剂量后，前三个月每月监测一次，其后至少每六个月监测一次。
如果患者有瓣膜病且存在血流动力学障碍，在专科医生评估瓣膜疾病之前，不要使用ACEI类药物。
2．ARB类药物
如果患者不能耐受ACEI类药物，可选择ARB类药物来代替。
在开始ARB治疗之前和之后以及每次增加剂量后，测量血清钠和钾，并评估肾功能。在每次增加剂量之前和之后，需测量血压。达到目标或最大耐受剂量后，前三个月每月监测一次，其后至少每六个月监测一次。
如果患者不能耐受ACEI和ARB，可考虑肼苯哒嗪与硝酸盐联合治疗。
3．β受体阻滞剂
β受体阻滞剂应从小剂量开始，缓慢加量，每次滴定后评估心率和临床状态，每次加量之前和之后测量血压。
不要仅因为年龄、外周血管疾病、勃起功能障碍、糖尿病、间质性肺病或慢性阻塞性肺疾病而拒绝β受体阻滞剂治疗。
4．盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）
如果使用了AECI（或ARB）和β受体阻滞剂，患者仍然有心衰症状，则可以使用MRA类药物。
在开始ARB治疗之前和之后以及每次增加剂量后，测量血清钠和钾，并评估肾功能。在每次增加剂量之前和之后，需测量血压。达到目标或最大耐受剂量后，前三个月每月监测一次，其后至少每六个月监测一次。
5．伊伐布雷定
伊伐布雷定作为慢性心衰的治疗选择，可用于：（1）NYHA II-IV级慢性心力衰竭伴收缩功能障碍，和（2）窦性心律，心率≥75 bpm，和（3）与标准治疗（β受体阻滞剂+ACEI+ARB）进行联合或禁用/不能耐受β受体阻滞剂时，和（4）LVEF≤35％。
在使用优化的标准治疗4周后，才能开始使用伊伐布雷定。
6．沙库巴曲/缬沙坦（Sacubitril/valsartan）
沙库巴曲/缬沙坦作为HFrEF的治疗选择，可用于：（1）NYHA II-IV级，和（2）LVEF≤35％，和（3）患者已经服用稳定剂量的ACEI或ARB。
7．地高辛
如果患者接受了一线药物治疗，但心衰恶化或严重的HFrEF，可给予地高辛。不建议常规监测血清地高辛浓度。地高辛浓度检测结果应结合临床，因为即使是在治疗范围时也可能发生洋地黄中毒。
此外，对于合并慢性肾脏病的HFrEF患者，若eGFR≤45 ml/min/1.73m2，可考虑降低ACEI、ARB、MRA和地高辛的剂量，或者减慢滴定的速度。
主要包括药物治疗和生活方式干预。
1．药物治疗
利尿剂：应常规用于缓解心衰患者的充血症状和液体潴留。HFpEF患者应使用低到中等剂量的袢利尿剂，例如，呋塞米少于80 mg/d。
钙离子拮抗剂（CCB）：HFrEF患者应避免使用维拉帕米、地尔硫䓬和短效二氢吡啶类药物。
抗凝药物：应注意肾功能和肝功能受损对抗凝治疗的影响。对于窦性心律的心衰患者，如果存在血栓栓塞、左室壁瘤或心内血栓的病史，应进行抗凝治疗。
疫苗：心衰患者每年都应该接种流感疫苗，应接种肺炎球菌疫苗（仅需要一次）。
2．生活方式干预
根据患者的病情，调整盐和液体摄入量，稀释性低钠血症患者应限制液体摄入，盐和液体摄入量大的患者应减量。对于心衰患者，应该避免含有钾的盐替代品。
所有慢性心力衰竭患者都需要进行监测，内容包括：（1）功能能力、容量状态、心律和心率、认知功能和营养状况的临床评估；（2）药物审查；（3）肾功能评估。监测的频率取决于患者的临床状态和病情稳定程度，稳定的患者至少6个月评估一次。
可考虑将NT-proBNP作为优化治疗方案的参考，仅适用于以下情况：年龄低于75岁，射血分数降低的心衰，eGFR高于60 ml/min/1.73 m2。
医脉通编译自：NICE guideline [NG106]：Chronic heart failure in adults: diagnosis and management. 12 September 2018.
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